是医生亦是家人 家庭医生做好百姓健康“守门人”

本报讯 “你们来就跟回家一样，不用提前打电话的，欢迎随时来”。接到葛关路社区卫生服务中心家医团队护士魏延倩上门的电话，杨奶奶的女儿如是说。

家住南京江北新区大厂街道新华三村的杨奶奶，几年前因脑梗塞导致失语，丧失了吞咽和排便功能，需要长期留置胃管和尿管。老人行动不便，免疫力也较差，每次换管都要全家出动，几个人抬着、架着去医院，稍有不慎还有可能引起感冒或感染。长期如此，一家人筋疲力尽，为老人更换胃管和尿管成了他们最焦急的难题。在一次对周边居民随访的过程中，家医团队了解到了杨奶奶的实际困难，于是每个月雷打不动地上门巡诊，帮助老人更换管路。

几天前，杨奶奶刚刚更换过管路，但是神志不清时会自己抓掉刚换好的胃管。魏延倩这几天巡诊时总是不放心，一上班就联系到杨奶奶的家人，上门帮助老人再次检查，看到管路和血氧等指标都正常，才放心离开。

“您有什么事随时联系我，我们过来很近的，保证准时到位。”魏延倩每次离开前都要叮嘱杨奶奶的儿女。这句承诺，一坚持就是两年。在一次次的上门服务中，家医团队与杨奶奶一家也产生了深厚的感情。

为以老幼童残孕为主体的患者上门提供检查、送药、护理等便捷服务，已经成为家庭医生的日常工作缩影。

卸甲甸社区卫生服务中心家医团队服务对象里的高龄患者冯爷爷，因为脑梗瘫痪在床15年。自从签约家庭医生服务后，家医团队为其上门换尿管、做检查，每周风雨无阻。一来二去，家医团队和冯爷爷一家熟络了起来，负责上门服务的许康华护士更是经常下班后自己骑车去给老人送药。

“现在家医服务覆盖范围越来越大，越来越多的人成为我们服务的对象，我们要把服务做得更好。尤其是签约之后，他们不仅是我的病人，也好像是亲人，感觉有了牵挂，时常想着他们。有时候下班顺路就把药送去了，这对我们来说是举手之劳，但是能给他们提供很多方便。”许康华说道。

签而有约，共享健康。在家庭医生服务模式下，他们不仅是医生与患者，更亲如一家人。

家庭病床，精准覆盖

从杨奶奶家出来，“红马甲”又继续穿梭于居民楼之间。

“黄医生，你来了！爷爷前几天去医院了，检查的报告你帮我们看看。”家庭医生的到来让李奶奶老两口很高兴，亲切地拉着黄煜涵医生往屋子里走。

魏爷爷今年91岁高龄，患有高血压、脑梗、肺心病、睡眠障碍等多种病症，长期服用慢性病药物和安眠药，李奶奶也是多年的“三高”患者。鉴于他们的情况，葛关路社区卫生服务中心家医团队特意为他们提供“家庭病床”服务。家庭病床是家庭医生服务中的一种模式，针对高龄慢病、生活不能自理的老年群体，更加精准对接他们多样化的医疗需求，把服务送进家里，让他们在家享受“住院”服务。

黄医生到了家里便一顿忙活，帮着魏爷爷查看体检报告，现场进行诊察。一番沟通后，黄医生发现，李奶奶在吃了降压药后血压刚得到控制，自己就停了药，之后血压又升了上去。他耐心指导两位老人用药，再三叮嘱：“一定要按照医嘱吃药，有任何的问题第一时间打电话找我，家里没药了我们就给您送过来。”

提起家庭病床的服务，李奶奶连连称赞：“我们出门不方便，黄医生他们就时刻惦记着，隔三岔五来看看，有时候下班了还过来给我们送药巡诊，真是太感谢了。”

服务直通“上班族”

34岁的叶女士，因为一次交通事故导致左侧踝关节受伤，股骨头坏死，在医院进行了股骨头坏死清理、植骨术和内固定术。出院后，日常的换药和拆线成了叶女士的一个难题，一方面，家住六合的她离医院较远，来回不方便；另一方面，出院后的叶女士要继续上班，无法频繁往返医院。

叶女士在得知家庭医生服务后，主动签约，享受上门换药拆线服务。直到今年8月，叶女士手术取出左踝的内固定钉，出于信任，她再次申请家庭医生上门进行术后护理，目前伤口恢复良好。

“随着家庭医生服务越来越完善，今后我们想做的是深入到家庭中的每个成员，针对不同的人群定制个性化的服务，包括中医、康复、口腔等等，让家庭医生成为全生命周期健康服务中不可或缺的一环，我们也一直在朝着这个目标努力。”卸甲甸社区卫生服务中心副主任兼公共卫生科科长汤丹凤说道。

近年来，随着家庭医生签约服务逐步推广，德驭医疗旗下南京江北医院、南京江北新区德驭康复医院与卸甲甸、葛关路社区卫生服务中心已形成顺畅的转诊服务机制，并推动构建紧密医联体，充分发挥分级诊疗作用。卸甲甸社区卫生服务中心将预防接种、口腔问题、中医理疗康复纳入家庭医生服务范畴，建立“1+N”的签约服务，让家庭医生走在为社区群众服务前列。

通过检查、预防，守好健康“首站”，家庭医生成为百姓防病的一线主力；通过护理、术后康复，打通“最后一公里”，使家庭医生服务真正成为老百姓健康的“守门人”。

通讯员 德驭轩 全媒体记者 于潇潇